Instytut Podstawowych Problemów Techniki PAN
 Dział Sieci Komputerowej   ul. Świętokrzyska 21  00-049 Warszawa
tel.(0-22)8261281 w.277  fax:(0-22)8269815  hostmaster@ippt.gov.pl

                   FORMULARZ REJESTRACYJNY
=============================================
1. Proponowana nazwa domeny     :
=============================================
2. Cel rejestracji              :
=============================================
3. Dane abonenta (właściciela) domeny
3a      nazwa instytucji        :
3b      ulica                   :
3c      kod pocztowy            :
3d      miejscowość             :
3.1 Kontakt administracyjny abonenta
3.1a    imię, nazwisko          :
3.1b    telefon	                :
3.1c    fax                     :
3.1d    e-mail	                :
=============================================
4. Kontakt techniczny
4a      imię, nazwisko          :
4b      nazwa instytucji        :
4c      ulica                   :
4d      kod pocztowy            :
4e      miejscowość             :
4f      telefon	                :
4g      fax                     :
4h      e-mail                  :
=============================================
5. Opłatę rejestracyjną i opłaty roczne za utrzymywanie wnosi
5a      nazwa instytucji        :
5b      ulica                   :
5c      kod pocztowy            :
5d      miejscowość             :
5e	NIP                     :
5f      telefon                 :
5g      e-mail                  :
=============================================
6. Primary name server:
6a      nazwa                   :
6b      adres ip                :
=============================================
7. Secondary name server:
7a      nazwa                   :
7b	adres ip                :
=============================================

Abonent wnosi o zarejestrowanie domeny oraz zobowiązuje się do
wnoszenia opłat z tytułu rejestracji i utrzymywania domeny.
Abonent zobowiązuje się do aktualizowania danych kontaktowych
oraz danych do wystawiania faktur (punkt 5) jeżeli takie zmiany
nastąpią po zarejestrowaniu domeny. Aktualizacja nastąpi poprzez
przysłanie nowego formularza rejestracyjnego.
 
 
 
 
 
 
 
                                   ...............................
                                   (data, pieczęć imienna, podpis)